Jak wypełnić kartę wypadku?

Karta wypadku dotyczy przede wszystkim osób wykonujących pracę na podstawie umowy zlecenia, umowy o świadczenie usług albo umowy agencyjnej. Podmiot, na rzecz którego świadczono pracę, powinien sporządzić ją w ciągu 14 dni od zgłoszenia wypadku. Dokument przygotowuje się w trzech egzemplarzach – dla ZUS, poszkodowanego i podmiotu ustalającego okoliczności zdarzenia.

Czym jest karta wypadku i kiedy się ją wypełnia?

Karta wypadku służy do ustalenia okoliczności i przyczyn zdarzenia, które może mieć znaczenie dla świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Stosuje się ją między innymi wtedy, gdy wypadkowi ulegnie osoba objęta ubezpieczeniem wypadkowym z tytułu umowy cywilnoprawnej. Obowiązek sporządzenia dokumentu spoczywa na podmiocie, na rzecz którego poszkodowany wykonywał pracę.

Termin na sporządzenie karty wynosi 14 dni od dnia zgłoszenia wypadku. Jeżeli dokument zostanie przygotowany po terminie, podmiot ustalający okoliczności zdarzenia powinien wyjaśnić przyczynę opóźnienia. Wypadek w drodze do pracy lub z pracy może wymagać zastosowania karty wypadku także wtedy, gdy nie doszło do niego w miejscu wykonywania zlecenia.

Karta wypadku a protokół powypadkowy – czym się różnią?

Dokument zależy przede wszystkim od podstawy zatrudnienia. Karta wypadku nie zastępuje protokołu powypadkowego w przypadku pracownika zatrudnionego na umowę o pracę.

Wzór karty wypadku określają przepisy wykonawcze, w tym rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej. Aktualny formularz należy pobrać ze strony właściwego organu lub ZUS, a następnie wypełnić zgodnie z jego układem.

Jak wypełnić kartę wypadku krok po kroku?

Przed rozpoczęciem pracy z formularzem trzeba zebrać dane poszkodowanego, płatnika składek oraz informacje o samym zdarzeniu. Przydatne będą również dokumenty sporządzone bezpośrednio po wypadku:

• zgłoszenie wypadku i wyjaśnienia poszkodowanego
• zeznania lub podpisane wyjaśnienia świadków
• dokumentacja medyczna dotycząca urazu
• notatka policyjna, jeżeli zdarzenie było wypadkiem komunikacyjnym

1. Wpisz dane płatnika lub podmiotu sporządzającego kartę – podaj nazwę albo imię i nazwisko, adres, NIP oraz REGON lub PESEL, zależnie od rodzaju podmiotu. Dane powinny odpowiadać informacjom zgłoszonym w dokumentach ubezpieczeniowych.
2. Uzupełnij dane poszkodowanego – wpisz imię i nazwisko, PESEL, numer dokumentu tożsamości, adres zamieszkania oraz tytuł ubezpieczenia wypadkowego. Tytuł należy wskazać zgodnie z właściwą podstawą prawną, a nie tylko opisać potoczną nazwą umowy.
3. Opisz miejsce i czas zdarzenia – podaj dokładną datę, godzinę i lokalizację. Samo określenie „w miejscu pracy” może być niewystarczające, dlatego należy wskazać konkretne miejsce wykonywania czynności albo trasę, jeśli chodzi o wypadek w drodze.
4. Przedstaw przebieg i przyczyny wypadku – opisz kolejność zdarzeń, wykonywaną czynność, bezpośrednią przyczynę oraz warunki, w których doszło do zdarzenia. Opis powinien opierać się na ustalonych faktach, wyjaśnieniach poszkodowanego i świadków oraz dostępnych dokumentach.
5. Opisz uraz – wskaż, jakiego rodzaju obrażenia powstały i której części ciała dotyczą. Nie należy zastępować opisu urazu ogólnym stwierdzeniem, że poszkodowany „źle się poczuł” albo „doznał obrażeń”, jeżeli dokumentacja medyczna pozwala na dokładniejsze określenie skutków zdarzenia.
6. Wpisz świadków i dołącz dowody – podaj dane świadków oraz zbierz ich podpisy, jeżeli składali wyjaśnienia. Dołącz dokumentację medyczną, policyjną lub inne materiały, które potwierdzają przebieg zdarzenia.
7. Odnotuj istotne okoliczności – jeżeli stwierdzono naruszenie przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, stan nietrzeźwości albo działanie innych substancji, informację tę trzeba opisać w karcie. Nie wolno wpisywać takich okoliczności bez podstawy w zebranych dowodach.
8. Zbierz podpisy i sporządź trzy egzemplarze – kartę podpisuje poszkodowany albo, w razie jego śmierci, uprawniony członek rodziny, a także osoba sporządzająca dokument. Jeden egzemplarz trafia do ZUS, jeden do poszkodowanego, a jeden pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności wypadku.

Opóźnienie w sporządzeniu karty wymaga wyjaśnienia. Niedokładny opis, brak dokumentów albo podanie informacji niezgodnych z ustaleniami może utrudnić ZUS ocenę zdarzenia. Dlatego nie należy podpisywać formularza, którego treść nie odpowiada zebranym dowodom.

Co zrobić, gdy poszkodowany nie zgadza się z kartą?

Poszkodowany może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie, zwłaszcza do opisu przebiegu zdarzenia, przyczyn lub rodzaju urazu. Uwagi należy przedstawić przed zatwierdzeniem dokumentu, najlepiej na piśmie i z podaniem konkretnych punktów, z którymi poszkodowany się nie zgadza. Do zastrzeżeń można dołączyć dokumenty lub wskazać dowody, które powinny zostać uwzględnione.

Co sprawdzić przed przekazaniem karty do ZUS?

Przed wysłaniem dokumentu wykonaj końcową kontrolę:

• czy karta została sporządzona w trzech egzemplarzach
• czy wpisano pełne i zgodne z dokumentami dane płatnika oraz poszkodowanego
• czy opis obejmuje datę, godzinę, miejsce, przebieg, przyczyny i uraz
• czy dołączono wyjaśnienia świadków oraz dokumentację medyczną lub policyjną, jeśli jest potrzebna
• czy zebrano wymagane podpisy i zachowano termin 14 dni

Najczęstszy błąd polega na zastosowaniu karty wypadku wobec osoby zatrudnionej na umowę o pracę. W takim przypadku właściwym dokumentem jest protokół powypadkowy. Przy umowie cywilnoprawnej należy natomiast sporządzić kartę, dokładnie opisać zdarzenie i przekazać ją do ZUS w ustawowym terminie.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje indywidualnej porady prawnej. W sprawie konkretnego wypadku warto zweryfikować aktualny wzór dokumentu oraz obowiązki w ZUS lub u specjalisty z zakresu prawa pracy i ubezpieczeń społecznych.