Ubezpieczenie wypadkowe – kiedy się należy i jak uzyskać świadczenie?

Ubezpieczenie wypadkowe jest obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, a składkę finansuje w całości pracodawca. Świadczenia mogą przysługiwać od pierwszego dnia niezdolności do pracy, bez okresu wyczekiwania, jeżeli doszło do wypadku przy pracy albo choroby zawodowej.

Czym jest ubezpieczenie wypadkowe i kto mu podlega?

Ubezpieczenie wypadkowe stanowi część systemu ubezpieczeń społecznych. Nie jest prywatną polisą, którą pracownik kupuje dobrowolnie. Co do zasady podlegają mu osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, przede wszystkim pracownicy. Podstawę prawną stanowi ustawa z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Składkę wypadkową opłaca płatnik składek, najczęściej pracodawca. Nie finansuje jej pracownik z własnego wynagrodzenia. Jej wysokość zależy między innymi od liczby ubezpieczonych, rodzaju działalności według PKD oraz poziomu ryzyka zawodowego. Stopa procentowa może być ustalana przez płatnika albo przez ZUS na podstawie informacji ZUS IWA.

Ochrona obejmuje przede wszystkim skutki wypadku przy pracy i choroby zawodowej. W odróżnieniu od ubezpieczenia chorobowego ubezpieczenie wypadkowe nie wymaga upływu okresu wyczekiwania. Jeżeli niezdolność do pracy wynika z uznanego wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, zasiłek chorobowy może przysługiwać od pierwszego dnia.

Kto nie podlega ubezpieczeniu wypadkowemu?

Obowiązek ubezpieczenia nie obejmuje każdej osoby wykonującej pracę lub uzyskującej dochód. Ustawa wskazuje grupy wyłączone z tego ubezpieczenia. Należą do nich między innymi:

• osoby bezrobotne pobierające zasiłek dla bezrobotnych lub świadczenie integracyjne;
• posłowie do Parlamentu Europejskiego;
• osoby wykonujące pracę nakładczą;
• żołnierze niezawodowi pełniący czynną służbę, z wyjątkami przewidzianymi w przepisach;
• osoby przebywające na urlopie wychowawczym lub pobierające zasiłek macierzyński albo świadczenie w jego wysokości;
• członkowie rad nadzorczych pobierający wynagrodzenie z tytułu pełnionej funkcji;
• osoby objęte dobrowolnie ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi na podstawie art. 7 ustawy systemowej;
• osoby sprawujące osobistą opiekę nad dzieckiem.

W przypadku umów cywilnoprawnych zakres ubezpieczenia zależy od konkretnego tytułu do ubezpieczeń oraz sytuacji ubezpieczonego. Dlatego sama nazwa umowy nie zawsze przesądza o prawie do świadczeń.

Co prawo uznaje za wypadek przy pracy?

Wypadek przy pracy to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które powoduje uraz albo śmierć i pozostaje w związku z pracą. Wszystkie te elementy muszą być ocenione w postępowaniu powypadkowym.

Za związek z pracą uznaje się w szczególności zdarzenie, do którego doszło:

• podczas wykonywania zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
• podczas wykonywania czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez wyraźnego polecenia;
• w czasie pozostawania w dyspozycji pracodawcy w drodze między jego siedzibą a miejscem wykonywania obowiązków;
• w trakcie podróży służbowej, jeżeli zdarzenie pozostaje w związku z wykonywaniem zadania służbowego.

Nagłość oznacza, że zdarzenie występuje w krótkim czasie, a nie jest skutkiem stopniowego pogarszania się zdrowia. Przyczyną zewnętrzną może być na przykład uraz spowodowany przez maszynę, upadek, działanie substancji, warunki atmosferyczne albo wysiłek związany z wykonywaną pracą. Ostateczna ocena zależy od okoliczności konkretnego zdarzenia.

Drugą podstawą świadczeń jest choroba zawodowa. Chodzi o chorobę wymienioną w wykazie chorób zawodowych, wywołaną działaniem szkodliwych czynników występujących w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy. W tym przypadku nie musi wystąpić jedno nagłe zdarzenie, ponieważ dolegliwość może rozwijać się przez dłuższy czas.

Jakie świadczenia przysługują z ubezpieczenia wypadkowego?

Rodzaj świadczenia zależy od skutków wypadku lub choroby zawodowej, długości niezdolności do pracy i stopnia uszczerbku na zdrowiu. Najważniejsze możliwości przedstawia tabela:

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego różni się od zasiłku z ubezpieczenia chorobowego. Nie trzeba wcześniej podlegać ubezpieczeniu przez określony czas, a prawo do świadczenia nie zależy od wcześniejszego wykorzystania wynagrodzenia chorobowego. W większych zakładach pracy świadczenie może wypłacać pracodawca jako płatnik zasiłków, natomiast w innych przypadkach wypłaty dokonuje ZUS. Nie zmienia to źródła prawa do świadczenia.

Jednorazowe odszkodowanie jest wypłacane po zakończeniu leczenia i ustaleniu stałego albo długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jeżeli decyzja jest pozytywna, wypłata następuje co do zasady w terminie 30 dni od jej wydania. W razie śmierci ubezpieczonego świadczenie może przysługiwać uprawnionym członkom rodziny.

Co zrobić po wypadku przy pracy?

Pracownik powinien możliwie szybko zgłosić zdarzenie pracodawcy. Zgłoszenie jest ważne także wtedy, gdy uraz początkowo wydaje się niewielki, ponieważ późniejsze odtworzenie okoliczności może być trudniejsze. Po wypadku należy:

• niezwłocznie poinformować przełożonego lub pracodawcę o zdarzeniu;
• skorzystać z pomocy medycznej i zachować dokumentację leczenia;
• przekazać pracodawcy informacje o przebiegu wypadku oraz danych świadków;
• zachować kopie protokołu powypadkowego, zaświadczeń i innych dokumentów związanych ze zdarzeniem.

Pracodawca powinien udzielić poszkodowanemu pomocy, zabezpieczyć miejsce wypadku, ograniczyć ryzyko dalszego zagrożenia i przeprowadzić postępowanie powypadkowe. W jego wyniku sporządza się protokół powypadkowy, który ma znaczenie przy ustalaniu prawa do świadczeń. Dokumentacja medyczna powinna jasno wskazywać związek urazu z opisanym zdarzeniem.

Jeżeli pracodawca odmawia uznania zdarzenia za wypadek przy pracy albo ZUS wydaje niekorzystną decyzję, można skorzystać z trybu odwoławczego. Przy sporze o kwalifikację zdarzenia, uszczerbek lub prawo do renty pomoc specjalisty od prawa pracy i ubezpieczeń społecznych może ułatwić ocenę dokumentów.

Ubezpieczenie wypadkowe a prywatne NNW

Ubezpieczenie wypadkowe z ZUS działa tylko w zakresie określonym ustawą i wiąże się z pracą lub chorobą zawodową. Prywatne NNW jest dobrowolne i może obejmować wypadki także poza miejscem pracy, zależnie od warunków umowy. Nie zastępuje ubezpieczenia społecznego, lecz może je uzupełniać.

Podstawa prawna: ustawa z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Szczegółowe zasady dotyczące składek i świadczeń mogą zależeć od aktualnego stanu prawnego oraz indywidualnej sytuacji ubezpieczonego.

Najważniejsze jest szybkie zgłoszenie zdarzenia, zebranie dokumentacji i dopilnowanie postępowania powypadkowego. To ubezpieczenie jest finansowane przez pracodawcę, ale prawo do świadczeń powstaje dopiero po potwierdzeniu, że zdarzenie spełnia ustawowe warunki.